Interventions dans la maladie de Crohn

La chirurgie est nécessaire quand le traitement médical n’est pas efficace ou quand survient une complication. Elle n’entraîne, malheureusement, pas une guérison définitive de la maladie de Crohn : une récidive reste possible. Elle ne doit donc pas être considérée comme un traitement de première intention, mais au contraire comme une solution imposée par l’échec du traitement médical ou par des complications.

Les buts du traitement chirurgical sont de retirer le côlon malade tout en préservant une continence et une fonction sexuelle. Le choix d’une intervention repose sur plusieurs facteurs, incluant l’indication et l’urgence à la chirurgie, l’âge, l’état général, l’état de la fonction anale et la préférence du patient.

Beaucoup de malades doivent être opérés. Malheureusement on ne peut assurer que la guérison sera définitive même si toutes les lésions ont pu être enlevées. Les récidives sont fréquente.

En urgence : l’opération est indispensable pour des perforations de l’intestin donnant des abcès ou une péritonite, pour une occlusion ou encore une colite grave. 

À froid : Quand les signes de la maladie deviennent trop pénibles du fait de fistules, de rétrécissement de l’intestin, avec souvent une fatigue, de l’infection, un amaigrissement. Une préparation peut être nécessaire avant l’opération avec mise au repos de l’intestin et perfusions intra veineuses pendant quelques semaines.

Quelles opérations ?

• Une résection ileo caecale : Les lésions siègent très souvent au niveau de la fin du grêle (ileon terminal), on pratique une ablation du grêle malade et pour des raisons techniques celle du caecum (partie initiale droite du colon) avec suture iléo colique (anastomose) : il n’y a pas de poche. Parfois cette opération peut être faite par de petites incisions (souscoelioscopie).
• Une résection du grêle sans toucher au colon : Si la fin du grêle est normale.
• Une plastie du grêle (stricturoplastie) : Élargissement d’un court segment de grêle rétréci. La nécessité d’une stomie (poche) est rare, sauf dans des cas d’abcès ou de péritonite. Elle sera temporaire.

Quelles opérations ?

• Colectomie segmentaire (ablation partielle du colon) : Est possible lorsque les lésions sont parfaitement localisées.
• Colectomie subtotale suivie d’ileostomie (mise en place d’une poche) et de sigmoidostomie (abouchement à la peau de l’intestin juste avant le rectum) : Elle est nécessaire en cas de maladie évoluant gravement sur le colon, souvent en urgence, chez des patients affaiblis. Après quelques mois on jugera de la possibilité de raccorder le grêle au rectum et de supprimer la poche. Si le rectum reste malade ce rétablissement de continuité ne sera pas possible.
• Colectomie totale avec anastomose ileo rectale avec parfois une ileostomie (poche) : Durant deux ou trois mois, pendant la cicatrisation de la suture entre le grêle et le rectum. Elle est possible en cas de colites graves chroniques, lorsque le rectum est peu malade, avec un inconvénient : la maladie peut évoluer au niveau du rectum et de l’anus.
• Colo proctectomie totale : Ablation totale du colon et du rectum avec ileostomie (poche) définitive. Elle est la seule solution si les signes sont trop pénibles, en particulier lorsqu’il existe en plus d’une colite ou d’une rectite, des fistules au niveau de l’anus, du vagin ou une incontinence. La décision est lourde à prendre mais le confort de vie sera meilleur avec une stomie qu’avec les multiples inconvénients de la maladie. Il est possible que la cicatrisation du périnée, à l’emplacement de l’anus soit longue.
• Lésions de l’anus et du périnée : Les abcès doivent être incisés sous anesthésie. En cas de fistules il peut être utile de mettre en place un drain élastique, laissé longtemps en place. Lorsque la gêne est discrète les lésions peuvent être respectées. Le traitement médical est souvent efficace. Malheureusement existent des lésions graves : rétrécissement de l’anus, incontinence des matières fécales, fistules avec le vagin, ulcérations autour de l’anus qui résistent aux médicaments et pour lesquels les opérations sont aléatoires.

Par le Dr Isabelle Nion-Larmurier, gastro-entérologue à l’hôpital St-Antoine à Paris (juin 2009)