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2002

(2002/11) MICI : sans appendice la vie serait plus belle…


Dr Sébastien Le Jeune,

 

 

Dans l’éternel débat "génétique contre environnement", les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) sont pour ainsi dire un cas d’école. D’un côté la piste génétique a enfin trouvé un appui tout récemment , et de l’autre la recherche sur les facteurs environnementaux y contribuant part tous azimuts. Mais en fait on n’a jusqu’à présent recensé que deux facteurs réellement pertinents : le tabagisme  et l’appendicectomie. Deux études, l’une française et l’autre australienne, viennent justement de paraître dans le numéro de décembre de Gut. Elles tentent chacune à leur manière d’apporter des éléments nouveaux au dossier décidément bien confus de l’histoire naturelle des MICI

 

La piste de l’appendicectomie ne date pas d’hier, puisqu’on retrouve des observations pathologiques qui remontent à 1966. Mais ce n’est qu’autour du milieu des années 90 qu’une corrélation significative inverse entre ablation de l’appendice, surtout avant l’âge de 20 ans , et risque ultérieur de colite ulcérative. En ce qui concerne l’autre principale MICI, la maladie de Crohn, les résultats étaient plus flous, la littérature montrant des associations tantôt positives tantôt négatives, et surtout rarement significatives. 

 

A ce titre l’étude australienne est particulièrement intéressante. Menée à bien par l’équipe du Dr Graham Radford-Smith de l’Hôpital Royal de Brisbane, elle a consisté en une revue soigneusement contrôlée d’une large cohorte de plus de 600 patients (307 avec colite ulcérative, 335 avec maladie de Crohn) . Les critères retenus pour déterminer les caractéristiques de la maladie étaient également très raisonnables : âge au diagnostic, étendue de la maladie confirmée par l’histologie, recours à des immunosuppresseurs ou à une résection intestinale. 

 

L’analyse confirme dans un premier temps l’association négative rapportée précédemment, avec un risque relatif de colite ulcérative diminué de 77 % chez les patients ayant été opéré de l’appendice (IC 95 % 0,14-0,38 ; P < 0,0001). Ensuite viennent les deux faits nouveaux. Côté colite tout d’abord, un antécédent d’appendicectomie conduisait à une sévérité de la diminuée de 85 % (moins d’immunosuppresseurs et de proctocolectomies) – ce qui n’avait été observé qu’une fois dans une petite série  – et à un déclenchement plus tardif de la maladie (P = 0,02). 

 

Côté maladie de Crohn, pour la première fois les chercheurs ont observé que là aussi l’appendicectomie abaissait le risque de 66 % (0,23-0,51 ; P < 0,0001) et retardait la survenue de la maladie (P = 0,02). Cet effet protecteur partagé dans les deux pathologies appelle un commentaire enthousiaste de la part du Dr David Sachar de la Mount Sinai School of Medicine : « Cette observation nous laisse virtuellement le tabagisme comme seul facteur épidémiologique à travailler dans des directions opposées dans ces deux maladies » , puisqu’il est protecteur dans la colite et néfaste dans la maladie de Crohn .

 

 

Un sens à tout ça…
L’étude française conduite par le Pr Jacques Cosnes et ses confrères du Service de gastro-entérologie de l’Hôpital Rotschild à Paris ne démérite pas non plus, et va tout à fait dans le même sens que la précédente – bien qu’elle ait réduit son champ d’investigations aux seules colites ulcératives 
. Là encore un échantillonnage large de 638 patients et des critères de sévérité sérieux (besoins thérapeutiques avec en plus l’évaluation de l’incidence des crises en proportion sur l’année) en font une étude solide. 

 

Les conclusions sont à l’avenant : même impact protecteur de l’appendicectomie sur le risque de colite et un risque à 10 ans de colectomie divisé par deux (16 % contre 33 %). Rien ici en revanche au niveau du recours à des corticoïdes ou des immunosuppresseurs, mais par contre la maladie n’était entre 1997 et 2000 active que 48 % du temps chez les patients appendicectomisés contre 62 % chez les non-opérés (P < 0,01).

 

Pour Sachar le plus difficile maintenant est de trouver un sens à tout ça. En la matière deux théories s’affrontent : l’ablation de l’appendice pourrait confèrer une protection vraie par le biais de mécanismes immunologiques encore vagues, mais il se peut aussi que les jeunes gens opérés pour une appendicite soient d’une certaine manière – physiologique, génétique ou immunologique – distincts de la population prédisposée aux MICI… Une équipe suédoise avait même suggéré l’an dernier que c’était l’appendicite plutôt que l’appendicectomie qui était protectrice

 

Bref, comme on nage encore en plein brouillard, Sachar n’est guère tendre avec le penchant commun des deux équipes en faveur de l’hypothèse "appendicectomie". Surtout à l’égard des Français qui vont jusqu’à prôner l’appendicectomie prophylactique pour les « patients génétiquement à haut risque ». Selon lui Cosnes et ses confrères « s’emballent ». Peut-être sont-ils un peu enthousiastes, mais cela ne mérite-t-il pas d’être tenté après tout ?


 

 MedHermes 2002





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