Suivi des MICI : un enjeu actuel pour un meilleur futur

Cette thématique a été choisie majoritairement par les patients et leurs proches puisqu’ils ont eu l’occasion de voter pendant tout le mois de septembre 2021 sur le sujet de recherche qu’ils trouvaient le plus intéressant. Et c’est donc l’enjeu du suivi des MICI qui a été sélectionné pour cet appel. Le Pr Harry Sokol, Président du Comité scientifique de l’afa nous répond en exclusivité sur les perspectives et les différents aspects de développement de recherche autour de ce sujet.

C’est un enjeu qui n’est pas vraiment nouveau dans notre pratique, mais je dirais que ce qui a changé ces dernières années, c’est qu’on a beaucoup plus d’options thérapeutiques différentes et de ce fait, nous essayons de proposer au patient les options thérapeutiques les plus efficaces pour lui. Quand nous avions peu de traitements à disposition, on ne se posait pas la question du choix du « bon traitement pour le bon patient », mais maintenant que l’on a plus de choix, on peut davantage se permettre de changer de médicaments pour identifier celui qui est le plus adapté chez un patient donné. Pour cela, il est indispensable d’évaluer l’activité de la maladie pour vérifier par exemple l’efficacité ou l’inefficacité du traitement.

Oui cela change un peu les choses car certains patients qui étaient vus fréquemment à l’hôpital ont maintenant un contact médical moins fréquent. Néanmoins, un des problèmes principaux pour tous les patients est celui du suivi de l’activité de la MICI. Aujourd’hui, nous avons à disposition quelques marqueurs sanguins comme la CRP que tout le monde connaît et qui s’élève lors d’une inflammation, mais ce n’est pas un examen parfait. Certains patients ont une authentique inflammation intestinale et une CRP strictement normale ! Nous avons également la calprotectine fécale, mais qui a aussi ses limites, d’abord liées au non-remboursement de l’examen, mais aussi des limites de détection de l’inflammation qui est un peu moins efficace quand les lésions de la maladie se trouvent dans l’intestin grêle. Bref, finalement les examens de suivi fiables et précis de la maladie à l’heure actuelle sont plus invasifs et moins agréables pour le patient comme la coloscopie, l’entéro IRM, la vidéocapsule etc. et donc évidemment ce ne sont pas des examens qu’on peut faire trop souvent. Nous avons donc un vrai besoin de nouveaux outils pour monitorer l’activité de la maladie de manière non invasive, qui ne rebutent pas les patients et qui soient efficaces. Les enjeux sont vraiment là.

C’est un point très important et sur lequel je pense que tout gastro-entérologue qui suit un patient atteint de MICI doit communiquer. On doit expliquer pourquoi on demande des examens réguliers. Du point de vue du patient, ce n’est pas toujours évident de le comprendre, car il va d’abord se concentrer sur ses symptômes, son confort à un instant T, et c’est normal : est-ce qu’il a mal, est-ce qu’il est gêné dans sa vie sociale ? Il n’a pas forcément conscience, même s’il va bien, que potentiellement sa maladie peut rester active et que la persistance de l’inflammation peut entraîner des conséquences non pas aujourd’hui, non pas demain, mais peut-être dans 1, 2, 3 ou 5 ans. Ces conséquences peuvent être importantes. Pourquoi faut-il surveiller l’activité de la maladie ?

1/ Nous devons nous assurer que la maladie ne détruit pas l’intestin pour éviter des complications comme les fistules, les abcès ou les sténoses dans la maladie de Crohn, ou la perte de la fonction de « réservoir » du colon dans la rectocolite.

2/ Le deuxième enjeu de la surveillance, ce sont les complications liées à la persistance de l’inflammation qui peut induire à long terme un cancer. On sait que l’inflammation chronique, que ce soit dans le côlon ou dans l’intestin grêle, augmente le risque de cancer. Or, nous savons que dès lors que nous surveillons la maladie et donc que nous contrôlons l’inflammation, le risque de cancer diminue de manière importante (voir notre encadré).

L’autre risque dont on a connaissance aujourd’hui, lié à la persistance de l’inflammation, ce sont les risques métaboliques. Aujourd’hui il est bien montré que l’inflammation chronique augmente les risques cardiovasculaires y compris chez les jeunes patients, ces risques peuvent être insidieux si l’on ne se fait pas suivre, car on peut se sentir très bien, n’avoir aucun symptôme digestif mais avoir une CRP qui reste élevée. Aujourd’hui dans notre pratique, nous ne tolérons plus ce genre de situation parce qu’on peut augmenter chez un sujet jeune de 25 ans son risque cardiovasculaire dans les 10 à 15 ans à venir. En monitorant davantage la maladie et donc en contrôlant l’inflammation par différents traitements, on diminue ce risque.

(Voir notre encadré)

Aujourd’hui l’auto-suivi a une place assez limitée dans le sens où ce qui va être rapporté par le patient essentiellement au médecin dans la consultation, ce sont ses symptômes, ce qu’il va ressentir. Et c’est vrai qu’il y a déjà à mon avis beaucoup de progrès à faire sur des recueils de symptômes rapportés par les patients pour qu’ils soient davantage automatisés, sous forme numérique par exemple. Le patient pourrait compléter une fois par semaine son état digestif, cela permettrait d’avoir des éléments prospectifs, c’est-à-dire qu’ils ne sont pas uniquement recueillis par le médecin au moment où il voit le patient, mais également d’avoir une vision plus précise sur une période donnée. Mais dans l’idéal, l’objectif de la surveillance ce n’est pas de recueillir les symptômes, parce que si le patient est déjà en poussée et qu’il a des symptômes, c’est vrai que c’est « presque trop tard ». L’objectif c’est de monitorer l’activité de la maladie et de détecter une réactivation de la maladie avant même que les symptômes n’apparaissent pour qu’on puisse éviter la poussée tout simplement. De cette façon on peut agir soit en augmentant la dose du médicament ou en changeant de médicament pour éviter que les symptômes arrivent. En ayant cette attitude, on sait aussi qu’on va réduire la période de temps pendant laquelle l’inflammation est présente et donc on va réduire tous les risques afférents.

Si des marqueurs simples pouvaient permettre que le patient puisse faire ça tout seul à la maison, ça serait génial !  Je vais vous donner un exemple très simple, les patients atteints de diabète surveillent leur glycémie à la maison tout seul et même maintenant avec des outils numériques qui font que la glycémie est prise quasiment en temps réel chez les patients… et évidemment ça change tout.

Aller vers ce genre de système serait évidemment idéal parce que cela permet de donner de l’autonomie au patient, en lui permettant de « voir » sa maladie au-delà des symptômes. Cela lui permettrait aussi d’être davantage acteur de ce suivi et de sa maladie. A l’heure actuelle, en France à ma connaissance, il n’existe que des auto-tests vis-à-vis de la calprotectine mais qui ne sont pas remboursés. Par ailleurs l’acceptabilité de l’examen n’est pas évidente puisqu’il faut manipuler ses selles pour prélever un échantillon qui est analysé à la maison, et dont les résultats sont envoyés au médecin. C’est un bon début mais encore une fois ce test n’est pas parfait notamment comme je le disais plus haut pour la maladie de Crohn du grêle, le test semble quand même moins performant. Donc nous avons besoin de nouveaux marqueurs pour suivre les patients d’une manière la moins invasive possible et, si possible qui puissent être transposables à la maison.  Après si déjà on peut avoir ce que les Anglais et les Américains appellent un « point of care » c’est-à- dire vraiment avoir un test rapide où on a la réponse immédiate déjà ça serait super ! Le patient irait dans une pharmacie ou chez son médecin faire un test qui lui donne le résultat immédiatement ; ça serait une étape intermédiaire qui serait déjà très intéressante.

Je tiens à signaler que le premier intérêt de cet appel à projets c’est qu’il reflète ce que ressentent et recherchent les patients. En effet, nous avons un objectif en tant que médecin de conserver la qualité de vie du patient sur le court terme et le long terme et la notion de suivi non invasif est en ce sens un thème très proche des intérêts des patients. Par ailleurs, le fait que cet appel à projet de recherche ambitieux soit financé par une association de patients donne encore plus de sens, et encore davantage car ce sont les patients eux-mêmes qui ont orienté la thématique de cet appel à projet.

Mais aussi pour toutes les raisons que l’on a mentionnées plus haut, pour contrôler l’inflammation, on a un vrai besoin aujourd’hui de trouver des solutions de suivi efficaces. Cet appel à projets pourrait donc être très intéressant pour élaborer des solutions nouvelles, car nous avons besoin d’innovation en termes de suivi, de vraiment penser différemment de ce qui existe. Une autre possibilité serait que cet appel à projet pousse des équipes qui ont déjà des biomarqueurs dans les « tiroirs » et qui ont déjà commencé à travailler avec des résultats qui suggèrent un intérêt, d’aller le confirmer à travers des études pour renforcer la confiance que l’on a dans le potentiel biomarqueur. (Voir notre encadré)

Je travaille beaucoup sur le microbiote intestinal et nous avons mis en évidence que le microbiote a un rôle dans la maladie. Il est très sensible à l’environnement donc on peut imaginer que dès que l’environnement intestinal se perturbe, lié à un début d’activation de la maladie, le microbiote se modifie. Le problème c’est que monitorer à partir des selles de manière très rapprochée aujourd’hui reste assez compliqué. Il y a certaines équipes qui ont mis en place des toilettes qui mesurent des marqueurs dans les selles quasiment en temps réel… mais à mon sens c’est davantage de l’ordre du gadget, on ne peut guère imaginer une mise en place et un suivi réaliste de cette manière pour les très nombreux patients. En revanche souvent quand on pense microbiote, on pense « selles » alors que l’activité du microbiote intestinal peut aussi se mesurer dans le sang. On pourrait imaginer que certains marqueurs pourraient refléter ce qui se passe dans l’intestin et que cela puisse être mesuré de manière très rapide quasiment en continu, un peu encore une fois, comme ce que font maintenant les diabétiques qui ont accès à des patchs qui mesurent en permanence sans douleur et en temps réel leur glycémie.  On pourrait imaginer ce genre de chose pour mesurer l’activité de la MICI. L’autre prospective très importante à 10 ans dont on pourrait rêver serait la détection des lésions précancéreuses pour intervenir avant qu’il y n’ait un cancer authentique qui se manifeste, avec des marqueurs sanguins, des marqueurs fécaux, peut-être aussi des nouveaux examens d’imagerie, parce que la coloscopie on se rend bien compte que c’est un examen difficilement accepté, notamment pour certains patients qui ont une cholangite sclérosante et qui doivent avoir cet examen tous les ans ce qui est extrêmement lourd . Cela ne facilite pas l’adhésion des patients à la surveillance de leur maladie. Une imagerie sans anesthésie, non invasive et aussi efficace serait une belle perspective.

Les résultats de l’appel à projet seront divulgués en octobre 2022 avec la remise de la bourse exceptionnelle à l’équipe lauréate lors des 40 ans de l’afa.

Le montant octroyé sera de 300 000 euros, fruit des dons des adhérents et donateurs. Chaque don est un élément essentiel à ce projet de recherche, merci donc à chacun d’entre vous.

En conclusion…

Le suivi des MICI est crucial, car il permet d’anticiper pour mieux agir.

Idéalement, ce suivi devrait être le moins contraignant possible pour éviter que les patients, lassés des examens, abandonnent ce suivi.

Chacun doit avoir conscience que ce suivi évite les complications et permet de mieux vivre avec sa maladie. En bref, anticiper et se faire suivre aujourd’hui, c’est se construire un futur meilleur.